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Risikomanagement in der Geburtshilfe

Die Instrumente des Risikomanagements dienen nicht nur der Sicherheit von Mutter und Kind, sondern auch guten Arbeitsbedingungen in der Geburtshilfe.


Wie können Hebammen auf die angespannte Situation in der Geburtshilfe reagieren? Mit Risikomanagement! Richtig angewendet, erhöht es nämlich nicht nur die Sicherheit für Schwangere, Gebärende und Neugeborene, sondern verbessert auch die Arbeitsbedingungen und kann sogar helfen, Klinikschließungen zu vermeiden. Das ist nicht neu, wird aber immer noch viel zu wenig strukturiert angewendet.

Meine Mutter ist seit 45 Jahren Hebamme, ich bin es aktiv 15 Jahre gewesen. Sie fühlt sich mit 75 immer noch als Hebamme, auch wenn sie seit geraumer Zeit nicht mehr arbeitet. Wenn wir die Lage in der Geburtshilfe diskutieren, kommt sie oft zu dem Schluss, die Situation sei zu ihrer aktiven Zeit nicht viel anders gewesen als heute: Die Arbeitsbedingungen waren schlecht, die Bezahlung niedrig, die Akzeptanz innerhalb der Krankenhaushierarchie gering, und Behandlungsfehler oder Organisationsmängel wurden als schicksalhaft hingestellt. Ich frage mich in solchen Situationen häufig, warum wir Hebammen es – trotz aller Stärken und positiven Entwicklungen – bis heute nicht geschafft haben, hier grundlegende Veränderungen zu erreichen.

Derzeit befindet sich die Geburtshilfe in Deutschland in einem Spannungsfeld. Immer mehr Entbindungsabteilungen wurden geschlossen, viele freiberufliche Hebammen haben ihre Tätigkeit niedergelegt. In den verbliebenen Kreißsälen wurden die Stellenpläne oft nicht an Mehrarbeiten angepasst. Investitionen in die Infrastruktur wurden nur zögerlich oder gar nicht bewilligt. Seit 2011 haben wir in Deutschland aber steigende Geburtenzahlen.

So treffen mehr Schwangere auf weniger Kreißsäle mit niedrig gebliebener Hebammenbesetzung in (zu) wenigen Räumen mit schlechter Ausstattung. Zu Recht haben Hebammen heute aber eine selbstbewusste Haltung und entsprechende Erwartungen an ihren Arbeitsplatz: Die Entlohnung sollte zum Leben reichen, Überstunden sollten sich auf ein Mindestmaß reduzieren, und jede Hebamme möchte das Erlernte in der Praxis anwenden, statt sich mit administrativen und fachfremden Tätigkeiten aufzuhalten. Da sich diese Vorstellungen oft nicht realisieren lassen, verlassen viele die Geburtshilfe.

Die Probleme sind mittlerweile in der Politik angekommen. In vielen Bundesländern wurden Runde Tische gegründet. Eine aktuelle Initiative des Bundesrats fordert, dass sich die Arbeitsbedingungen in den Kliniken verbessern müssen und evaluiert werden soll, ob der Sicherstellungsstellungszuschlag zur Berufshaftpflichtversicherung ausreichend ist. Ebenfalls wird das vom DHV geforderte Geburtshilfe-Stärkungsgesetz propagiert.

Es tut sich also was. Aber wann werden alle diese Initiativen, Gesetzentwürfe und finanziellen Mittel die einzelne Hebamme erreichen? Kann sie darauf warten, dass sich die Politik einigt, oder sollte sie nach Alternativen suchen, um ihre Situation zeitnah und konkret zu verbessern?


Sicherheit und Arbeitsbedingungen verbessern

Eine solche Alternative kann die Anwendung von klinischem Risikomanagement sein. Darunter versteht man die Bündelung aller Strategien, die verhindern sollen, dass Mutter und Kind ein Schaden widerfährt – eine Methode, Fehler oder Risiken in der Versorgung in systematischer Form zu verhindern und damit die Sicherheit von Mutter und Kind zu erhöhen. Zu den Instrumenten gehören beispielsweise ein Beschwerdemanagement oder Checklisten (etwa im OP-Bereich).

Ein klinisches Risikomanagement schafft auch Möglichkeiten, den Alltag in der Geburtshilfe positiv zu beeinflussen. Erweitert man das Risikomanagement zudem um wirtschaftliche Aspekte, trägt es dazu bei, den Fortbestand der Abteilung zu sichern.


Wie geht das?

Die Instrumente reduzieren die Eintrittswahrscheinlichkeit und das Schadenausmaß eines Fehlers oder Risikos. Alle unsere Vorgehensweisen stehen unter der Vorgabe, Schaden von Mutter und Kind abzuwenden. Aber kann ich einen Schaden abwenden, wenn ich im Kreißsaal drei Frauen unter der Geburt zeitgleich betreue? Falls eines der Neugeborenen eine Asphyxie erleidet und ich durch die Umstände nicht in der Lage war, diese rechtzeitig zu erkennen, stellt sich die Frage: „Wer hat hier versagt?“

Diese juristische Blickrichtung zielt darauf ab, die Schuldfrage zu klären und einen Haftungsanspruch zu begründen. Die Sichtweise des Risikomanagements hingegen will ergründen, warum es dazu kam, dass drei Frauen unter der Geburt zeitgleich betreut werden mussten, und was man ändern muss, damit diese Situation sich nicht wiederholt.


Retrospektive Fallanalyse

Die Aufarbeitung eines solchen Falls sollte in strukturierter Form erfolgen, damit die Ergebnisse vollständig bearbeitet und an andere Gruppen kommuniziert werden können. In dem Prozess werden Maßnahmen entwickelt, die ein erneutes Auftreten verhindern sollen. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen wird evaluiert.

Als Instrument bietet sich die retrospektive Fallanalyse an. Sie versucht zu verstehen, wie und warum es zu der Situation kommen konnte. Das umfasst eine intensive Ursachenanalyse und betrachtet verschiedene Aspekte der Schadensentstehung. Beispielsweise fragt das Untersuchungsteam, warum sich an diesem Tag drei Frauen zeitgleich unter der Geburt befanden. Kamen sie alle von draußen oder waren es drei eingeleitete Geburten? Wie war die Dienstbesetzung bei den Hebammen und Gynäkologen? Wie war die Arbeitsbelastung insgesamt an dem Tag? Konnte die Hebamme das CTG vielleicht nicht beurteilen, weil sie örtlich anderswo gebunden war und keine zentrale CTG-Überwachung installiert war? War klar, welche Hebamme welche Gebärende zu übernehmen hatte?

Aus den Antworten ergeben sich mögliche Maßnahmen, die bei Umsetzung ein erneutes Auftreten des Falls verhindern können. Sie haben das Potenzial, die Sicherheit der geburtshilflichen Versorgung selbst, aber auch die Arbeitssituation der ärztlichen Geburtshelfer und Hebammen zu verbessern.

In der Abteilung für Qualitätsmanagement sollten ausgebildete Risikomanager arbeiten, die eine solche retrospektive Fallanalyse durchführen können. Falls deren Ressourcen nicht ausreichen, kann sich auch jemand aus dem geburtshilflichen Team dafür ausbilden lassen, oder die Klinik beauftragt ein externes Beratungsunternehmen.


Meldesystem für kritische Ereignisse

Man sollte aber nicht auf das Eintreten eines Schadensfalls warten. Es wird ein Instrument benötigt, das im Vorfeld erkennt, in welchen Situationen Gefahren für Mutter und Kind lauern: ein Meldesystem für kritische Ereignisse.

Im Risikomanagement geht man davon aus, dass vor einem Schadenfall etwa 300-mal ein kritisches Ereignis oder ein Zwischenfall auftritt, der ähnlich gelagert ist. Diese zu erfassen und die Ursachen zu bearbeiten, trägt dazu bei, dass der Schaden selbst seltener auftritt und sich weniger schwer auswirkt. Jedes Krankenhaus hält inzwischen ein entsprechendes Meldesystem vor. Über die Hebammenverbände wird es für alle Hebammen angeboten. Die Meldesysteme sind anonym, die Meldung erfolgt freiwillig, die Meldende muss keine Sanktionen befürchten.

Oft heißen diese Plattformen „Fehlermeldesystem“. Niemand aber macht gern Fehler und gibt sie freiwillig zu. Es ist eine herausfordernde Kernaufgabe der leitenden Mitarbeitenden, ein Arbeitsklima zu schaffen, in dem kritische Ereignisse gemeldet werden, ohne dass nach der Schuld gefragt wird, sondern allein nach der Ursache.

Geburtshilfliche Klinikteams benutzen oftmals Gefahrenanzeigen, um auf das kritische Ereignis „Hebammenmangel“ hinzuweisen. Die Gefahrenanzeige zielt primär auf den Personalmangel und richtet sich an den Vorgesetzten. Meist verpufft die Wirkung, weil sie zu häufig eingesetzt wird.

Falls eine echte Gefahr oder ein kritisches Ereignis für Mutter, Kind oder Mitarbeitende besteht, sollte diese (auch) in dem dafür vorgesehenen Früherkennungssystem erfasst werden. Läuft die Meldung beim Qualitätsmanagement auf, wird eine Ursachenanalyse angestrengt, Gegenmaßnahmen werden erarbeitet, umgesetzt und evaluiert. Das kritische Ereignis wird nicht nur im Hinblick auf Personalmangel geprüft; es geht auch darum, welche Änderungen an Infrastruktur, Arbeitsabläufen oder Schulungsmaßnahmen nötig sind. Damit besteht die Möglichkeit, direkte Verbesserungen am Arbeitsplatz zu erzielen, wie die 24-Stunden-Präsenz einer Reinigungskraft, Anschaffung von CTG- oder Ultraschallgeräten oder Unterstützung bei der Veränderung von Arbeitsstrukturen.

Häufige und gut dokumentierte Meldungen bieten Argumentationshilfen bei der Durchsetzung von Verbesserungen. Zudem erfolgt eine regelmäßige Berichterstattung der kritischen Ereignisse an die Geschäftsführung. Die Bearbeitung der Meldungen hat den charmanten Nebeneffekt, dass bei Zertifizierungen des gesamten Hauses geprüft wird, ob bei Fehlermeldungen wirksame Maßnahmen eingeleitet wurden. Man darf jedoch keine schnelle Umsetzung von Maßnahmen erwarten; hier ist eine gewisse Hartnäckigkeit erforderlich.


Szenarioanalyse

Geburtsabteilungen haben in Abhängigkeit von Größe und Einzugsgebiet unterschiedliche Risiken. So wird bei Einrichtungen mit weniger als 500 Geburten oft die Existenzfrage gestellt. Bei Abteilungen mit mehr als 2000 Geburten pro Jahr stehen dagegen Hebammenmangel und Arbeitsbewältigungsstrategien im Vordergrund. Für beide ist eine „Szenarioanalyse“ sinnvoll. Das Wissen darüber lässt sich oft im Qualitätsmanagement erfragen. Sinnvoll ist auch, die Genehmigung für den Prozess durch die Abteilungsleitung einzuholen.

Das Team listet zunächst die aus seiner Sicht zehn wichtigsten Risiken auf. Dabei kann es sich um wirtschaftliche Risiken wie Kostendefizit oder Wettbewerbssituation handeln, aber auch um Themen wie Hebammenmangel und Arbeitsspitzen. Für jedes Schlagwort wird ein eigenes Szenario erstellt. Es beschreibt die Ist-Situation, definiert das damit verbundene Risiko und erläutert mögliche Auswirkungen. Dann bewertet das Team, wie schwerwiegend dieses Risiko ist, falls keine Bearbeitung erfolgt. Ist es kurz-, mittel- oder langfristig existenzgefährdend? Im nächsten Schritt wird überlegt, mit welchen realistischen Maßnahmen dem Risiko wirksam begegnet werden kann.

Dann sucht das Team nach Doppelungen bei den Ursachen. Doppelt genannte Ursachen sollten vorrangig bearbeitet werden. Dafür müssen Gegenmaßnahmen aufgezeigt werden, die mit (Investitions-)Kosten und Kennzahlen zu belegen sind. Im Folgenden muss mit Verantwortlichen über Umsetzungsmöglichkeiten gesprochen werden.

Ein Beispiel: Eine kleine geburtshilfliche Abteilung hat wegen niedriger Fallzahlen nur geringe DRG-Erlöse, denen hohe Vorhaltekosten für Personal gegenüberstehen. Das Risiko ist ein dauerhaftes Kostendefizit. Die Auswirkung: Eine permanente Querfinanzierung ist notwendig, die finanzielle Situation des Krankenhauses verschlechtert sich, die Abteilung wird geschlossen. Die Kostensituation ist also existenzgefährdend. Die Kostenseite kann nicht beeinflusst werden, also muss es darum gehen, die Erlössituation zu verbessern, zum Beispiel durch Erweiterung des vorgeburtlichen Angebots, um die Fallzahlen zu steigern.

Mithilfe der Szenarioanalyse kann Entscheidern ein Handlungsbedarf in der Geburtshilfe übersichtlich nähergebracht werden. Das kann zu konkreten Veränderungen am Arbeitsplatz führen. Der Arbeitsplatz wird aktiv gestaltet, indem die Elternschule erweitert, eine Hebammensprechstunde und die gynäkologische Sprechstunde ausgebaut oder der besondere Nutzen des Konzepts Hebammenkreißsaal öffentlichkeitswirksam dargestellt wird. Risikomanagement wird hier als Teil der Unternehmensführung verstanden und angewendet.


Nichts Neues?

Mit einem strukturierten Risikomanagement lässt sich die Situation in der Abteilung verändern, so dass Frauen, Kinder und die Mitarbeitenden sicher versorgt werden und Zufriedenheit erfahren.

Meine Mutter würde das jetzt abtun und sagen: „Das haben wir früher auch schon immer gesagt!“ Ja, das stimmt. Das alles ist nicht neu, aber es wird zu selten strukturiert in der Geburtshilfe angewendet. Auch deshalb ist es bisher nicht gelungen, nachhaltige Veränderungen zu erzielen.


Quellen:
Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Gesundheit 6, Krankenhäuser 1.1, Grunddaten der Krankenhäuser. Jahrgänge 2008–2017
Austria Standards Institut: Normensammlung Risikomanagement, ONR 49000 ff & ISO 31000. 2014
Aktionsbündnis Patientensicherheit: Einrichtung und erfolgreicher Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS). Handlungsempfehlung für stationäre Einrichtungen im Gesundheitswesen. 2016
Patientensicherheit Schweiz: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle, das London Protokoll. 2007

Autorin:
Vera Triphaus, Hebamme, BSc Gesundheitswissenschaften, Risiko-Beraterin bei der GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH
E-Mail: 
Der hevianna Versicherungsdienst und die Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH sind Schwesterunternehmen unter dem Dach der Ecclesia Gruppe

Zitierhinweis:
Triphaus V: Risikomanagement in der Geburtshilfe. Hebammenforum 4/2020; 21: §§